合宿教習申込みフォーム

合宿教習申込みフォーム－合宿フリープラン・短期合宿プラン共通

希望合宿プラン	フリー合宿プラン短期合宿プラン
入校日	年月日
途中帰宅の場合の　　出入り月日フリー合宿プランのみ入力		入力例）帰宅期間　3/14～3/20 →（3/13まで教習し一時帰宅。3/21から再来校し教習）
希望車種	普通ＡＴ車普通ＭＴ車
入校時添付書類	運転免許証住民票外国人登録原票記載事項証明書	★原付などの運転免許証をすでにお持ちの方は必ず免許証をお持ちください ★運転免許証のない方は本籍入りの住民票（本人のもの）が必要です。 ★運転免許証に本籍が記載されていない方は必ず本籍入りの住民票と免許証を合わせてお持ちください。
お名前		免許証や住民票をみて、難しい漢字などを使用しているような場合は出来る限りその通りにご入力ください。例)　普段使っている時→斉藤住民票の字→齋藤（こちらで入力）
フリガナ
性別	男性女性
生年月日	年月日
年齢	才
電話番号
（本籍）郵便番号
（本籍）ご住所	（本籍）都道府県（本籍）市区町村（本籍）丁目番地	免許証をお持ちの方は免許証の通りに住民票の方は住民票の通りに「丁目」や「番地」を省略せずに入力してください
（住所）郵便番号
（住所）ご住所	（住所）都道府県（住所）市区町村（住所）丁目番地	免許証をお持ちの方は免許証の通りに住民票の方は住民票の通りに「丁目」や「番地」を省略せずに入力してください
メールアドレス
再入力
現有免許	原付小型自動二輪普通自動二輪大型自動二輪小型特殊大型特殊	すでに所得している免許証をお選びください
運転免許証交付年月日	例）平成22年01月01日	すでに所得している運転免許証があれば免許証を見ながらご記入ください
運転免許証有効年月日	例）平成22年01月01日
免許の条件	例）眼鏡等
免許証番号	例）012345678900
交付都道府県	例）千葉県（公安委員会）
職業	有り無し
学生区分	高校生大学生（大学院）専門学校生予備校生	学生の方はお選びください。学生証の提示で学割の対象になります
本校をお知りに　なったきっかけ	ホームページ検索など卒業生の口コミキャンペーンチラシ地元広報誌新聞折り込みその他
病気の症状等申告	1.病気を原因として、または原因は明らかでないが、意識を失ったことがある 2.病気を原因として、発作的に身体の全部又は一部のけいれん又はまひを起こしたことがある 3.十分な睡眠をとっているにもかかわらず、日中に活動している最中に眠り込んでしまうことが週３回以上ある 4.病気を理由として医師から免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている 5.1～4までのいずれかに該当し、この申請前に運転適性相談を終了している 6.1～4までのいずれにも該当しない。	該当する項目にチェックをしてください
運転適性相談の日付と番号	例）平成00年00月00日　　000番	上記申告書の5にチェックをした方は日付と番号をご記入ください
申込誓約	上記の入力事項に偽り等なく、合宿教習に関する規約事項及び個人情報の取扱いについて同意をし、貴校に入校を仮申込みします今後入校が確定した場合にはこの申込書を本申込書とすることを承知します	よろしければ両方のチェックボックスにチェックを入れ送信してください

千葉県公安委員会指定校 北総自動車学校

〒270-1614 千葉県印西市瀬戸905-1　TEL：0476-98-1211 フリーダイヤル：0120-171211

運転免許の取得は北総自動車学校で！千葉県印西市、印旛郡、成田市、八千代市、佐倉市から通いやすい自動車学校、運転免許教習所です。

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